Intakeformulier Email * Naam * Voornaam Achternaam Adres Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land Indicatie Welke van onderstaande punten wilt u aan uw huid verbeteren? Huid veroudering Rimpels Rimpels rond de mond Rimpels rond de ogen Verslapte oogleden Verslapte huid gelaat Verslapte huid hals Verouderde handen Verslapte huid decolleté Pigmentatie Telé’s /Couperose Littekens Grove Poriën Acne Rosacea Eczeem Pigmentatie handen Milia’s Behandel geschiedenis Welke behandelingen heeft u eerder ondergaan? In de laatste 3 maanden *** In de laatste 2 weken ** Micordermabrasie ** Fruitzuur peelingen ** Botox / fillers *** Laser/IPL/ontharingsbehandeling *** Electrolyse/Diathermie ** Plastische /Cosmetische Chirurgie *** Spraytan/Zelfbruiner ** Microneedling Chemische peeling *** Dermabrasie *** Tatoeage/Permanente Make-Up *** Anders Huidverzorging Gebruikt u Reiniging Serum Creme/moisturizer SPF zonbescherming Oogverzorging Masker Producten met: AHA/BHA fruitzuren Producten met: Kojiczuur/Azelinezuur Producten met: Retinol Producten met: Benzoyl peroxide Producten met: Hydroquinone Producten met: Hydrocortisone Gezondheid Bent u Onder behandeling van een arts voor medische indicaties? In verwachting of borstvoeding gevend? Heeft u Allergieën (bijv. aspirine) Diabetes Epilepsie Eczeem Psoriasis Vitiligo Schildklier problemen Herpes Simplex virus Gordelroos (herpes zoster) Trombose Keloid vorming Hormoonschommelingen MRSA bacterie (ook wel ziekenhuis bacterie genoemd) Streptococ / stafilococ infectie (gehad) HIV Huidkanker (gehad) Neemt u Antibiotica Bloedverdunners Roaccutane Andere medicatie te weten Verklaring * En dat ik de nazorginstructies die mij schriftelijk zijn meegegeven nauwgezet zal opvolgen voor, tijdens & na de behandeling. Ik begrijp dat ik verantwoordelijk ben voor een goede (thuis)nazorg en een regelmatig bezoek aan de specialist bijdraagt tot het succes van de behandeling. En geef hiervoor mijn behandelaar Brenda de Haan vrijwillig toestemming om het aangegeven probleem/wens te behandelen. Ik begrijp dat microneedling een behandeling is die microkleine gaatjes/kanaaltjes in het huidoppervlak maakt. Wat het natuurlijke herstelproces van de huid grote hoeveelheden groei- en helende factoren in de huid aanmaakt die nieuw collageen onder het huidoppervlak aanlegt. Het herstelproces neemt na de behandeling een periode van 6 tot 16 weken in beslag. Ik begrijp ook dat ik een serie behandelingen nodig ben om het maximale cosmetische resultaat te bereiken. De procedure en event. Complicaties zijn mij uitgelegd en ik heb de kans gehad om vragen te stellen. Ik begrijp dat het resultaat van de behandeling het behalen is van verbetering en niet van perfectie. Het is daarom mogelijk dat imperfecties kunnen blijven bestaan en dat de resultaten niet helemaal kunnen voldoen aan mijn verwachtingen. Ik begrijp volledig dat het uitvoeren van deze behandeling geen exacte wetenschap is omdat iedereen verschillend is en dat daarom geen exacte resultaten kunnen worden gegarandeerd. Ik begrijp de beperkingen van de behandelingen. Mijn behandelaar heeft mij het Nabehandelingsformulier overhandigd en me grondig uitgelegd: Wat een Microneedling behandeling is, hoe het werkt en dat het verwachte resultaat afhankelijk is van mijn thuisverzorging en dat ik mijn huid moet beschermen met Sun SPF, min. 4 x per dag. Wat de contra-indicaties en overwegingen zijn Ik verklaar hierbij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Thank you! Protect Today, Beautify Tomorrow
